患者治疗管道滑脱的根本原因分析及对策

作者：赵琳; 崔妙玲; 彭雪娟; 李丽蓉

来源：解放军护理杂志, 2013, (12): 54-56.

• 管道滑脱
• 根本原因分析
• 对策 pipeline slippage
• root cause analysis
• countermeasure

目的分析患者治疗管道滑脱发生的原因及特点,探讨减少管道滑脱发生及提高患者安全的有效管理措施。方法对34例发生管道滑脱的患者进行回顾性分析,用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)分析发生的原因。结果 (1)2008-2011年分别发生管道滑脱1、11、15、7例;(2)发生滑脱的管道主要是气管插管,占52.94%;(3)滑脱发生的时间主要集中在18:00至次日8:00;(4)82.4%的护理当事人是初级及以下职称的护士;(5)护理人力资源不足、对患者评估不足、安全意识不够、管道固定方法不当或不牢及与患者及家属沟通不良是管道滑脱的主要原因。结论应从合理配备人力资源、加强培训、提高安全防范意识、加强管道的安全管理及与患者及家属的沟通着手,不断改进护理措施,减少患者治疗管道滑脱事件的发生。

• 单位
  广西医科大学; 广西医科大学第一附属医院