病案书写质量对疾病编码正确性的影响

作者：文纯遂

来源：人人健康(医学导刊), 2019, (16): 278.

• 病案书写质量
• 疾病编码
• 案例分析
• 辅检报告

目的:研究病案书写质量对疾病编码正确性的影响。方法:就2016年1月至2018年12月我院出现的病案书写质量问题导致的患者疾病编码错误案例100起作为研究对象,探讨并回顾质量缺陷原因,并结合实际情况进行修正与总结。结果:经过详细的案例分析,我们发现导致疾病编码错误的案例书写质量原因主要包括患者病案首页疾病诊断情况名称书写不当、体格检查中与既往病史不合、病程记录不全、手术史记录不全辅检报告单未归入病历、辅助检查阳性结果未记录等问题组成,以上问题导致了疾病编码错误,对于患者的临床诊断与治疗均造成了一定影响,对于患者与医院而言,间接造成了巨大的隐患。结论:在病案书写的过程中,质量的好坏往往对于疾病编码的正确与否有巨大影响,并影响到患者的治疗与临床诊断,同时疾病编码本身的正确与否往往也从侧面体现了病案的书写质量,两者相互支持,相互影响,密切相关,值得临床重视与改良。