某公司乙烯装置碳二加氢反应器发生短暂失活，反应器出口乙炔浓度超指标，导致乙烯产品质量不合格，对乙烯装置平稳运行造成较大影响。通过调查，发现干气回收装置富乙烯气返回乙烯脱甲烷塔的流程在未进行充分风险识别的情况下进行了变更，使富乙烯气中的一氧化碳直接进入脱甲烷塔塔釜并造成碳二加氢催化剂失活，暴露出了车间在跨装置工艺流程变更方面存在管理不善的问题。通过这一典型事件，为同行业在进行同类型事件分析及流程变更管理时提供参考和警示。
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