目的了解医院感染事件发生的根本原因,查找关键控制点,为控制与管理提供科学依据。方法对国内发生的重大医院感染事件资料进行回顾性分析与探讨。结果制度不全、违规操作、消毒灭菌不合格是造成医院感染事件发生的主要原因。结论健全医院管理制度、强化教育培训、改善建筑布局,加强监督监测,是预防和控制医院感染的关键性措施。
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