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摘要
我国的基本医疗保险(以下简称医保)门诊支付方式仍以按项目付费为主, 易导致医疗费用不合理增长。本研究采用委托代理理论, 分析医保经办机构与医保定点医院之间的委托代理关系, 构建门诊支付方式利益博弈模型和配套监管博弈模型, 通过模型均衡解探索利益最优且均衡的医保支付方式及其监管机制, 为推进我国医保门诊支付方式改革提供决策支持。门诊支付方式利益博弈模型分析结果显示, 后付制与预付制相结合的混合制能够实现制度内总利益和各方利益最优和最大化, 具体形式为采取按门诊病例组定额付费、按项目付费和按总额预算付费相结合的多元混合支付方式。通过监管博弈模型分析发现, 要保障上述混合支付方式预期效用的实现, 在监管时必须考量的要素包括医院不控费获得的不合理收入与控费获得的奖励之差、医院不合理收入被发现后的惩罚大小、监管成本大小以及政府和参保人群利益损失情况。建议医保定点医院门诊采取以按门诊病例组定额付费为主、按项目付费为辅加以按总额预算控制的混合制支付方式;医保经办机构可从完善处罚方式、降低监管成本、发挥政府行政权力和公众监督力量方面完善门诊医保监管机制。
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单位解放军总医院; 中国医学科学院医学信息研究所
