目的 探讨通过应用根因分析法(Root Cause Analysis,RCA)制定住院老年患者指南式跌倒健康教育方案的效果。方法 对2016年1~6月的12例老年跌倒事件采用RCA法分析护理系统在执行健康教育过程中的潜在失误及根本原因,实施指南式健康教育改进方案和护理人员培训,比较实施前后老年患者跌倒事件发生率。结果 实施后住院老年患者跌倒事件发生率显著低于实施前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 指南式健康教育方案能有效减少住院老年患者跌倒事件发生。