提高病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率的实践探讨

作者：高洁; 张晓斌; 赵芊; 张宏伟; 王津雨; 杨羿; 李洪强^*

来源：中国医药科学, 2021, 11(20): 12-15.

• 病案首页
• 主要手术操作编码和名称
• 匹配符合率
• QC小组活动

目的探究提高病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率的方法。方法成立质控(QC)小组,选择2018年10月1日至12月31日含有主要手术操作的出院病案首页4533例,对主要手术操作编码和名称匹配符合率进行Fisher χ2检验,通过根因分析和关联图分析找出主要症结,制订并落实相关对策,评估改进效果。结果确认填写不规范、手术操作名称存在多种表述、数据导出机制缺陷、审核机制不健全是导致主要手术操作编码和名称匹配符合率低的主要原因。通过制订包括加强培训与考核、实时更新医嘱和手术操作关联表、实时更新数据校验库、完善手术操作审核功能等有效改进措施,使病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率从72.5%提高至100.00%。结论加强培训与考核、实时更新医嘱和手术操作关联表、实时更新数据校验库、完善手术操作审核功能是提高病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率的有效手段。

• 单位
  中国医学科学院血液学研究所; 中国医学科学院血液病医院; 实验血液学国家重点实验室