给药错误事件根因类型信息指标的确定与电子上报系统设计

作者：吕晓凡; 史婷奇^*; 郑雅宁; 陆瑶; 程建平; 陈雁; 陆巍

来源：护理学杂志, 2019, 34(02): 13-17.

• 给药错误
• 根因分析
• 德尔菲法
• 指标体系
• 电子上报系统

目的确定给药错误事件电子上报系统的根因类型信息项,以实现事件根因类型分析的结构化、自动化。方法参考根因分析理论框架,研究小组初步拟定给药错误事件根因类型信息项并形成函询问卷,以德尔菲法确定给药错误事件根因类型结构化信息内容,由软件工程师根据上报表模块设计需求,开发给药错误事件根因分析结构化电子上报系统。结果给药错误事件电子上报表根因类型结构化信息内容有激发问题(一级指标)18项,提示答案(二级指标)84项;开发的电子上报系统有上报模块和报表模块,报表模块有查询和分析功能。结论确定的根因类型信息涵盖了质量管理的主要因素,上报系统能帮助护理管理者快速、有效地查寻给药错误事件的根本原因,并根据高发原因采取针对性管理措施,提高管理效率及效能。

• 单位
  南京大学医学院附属鼓楼医院