目的:通过分析导致中药房自动发药设备的PDA扫码加药差错不良事件的根本原因,以探讨防范对策。方法:应用根因分析法,对事件进行调查分析。结果:缺乏统一的PDA扫码加药标准操作规程和培训是造成此类不良事件的根本原因,查对制度落实不到位、高峰期工作压力大、药品条码不清晰、药架药品标签不醒目、相似药品没有警示标识等也是造成差错的直接原因。结论:为杜绝PDA扫码加药差错发生,应规范操作流程,强化培训,加强查对,并转变管理理念,实行人性化管理。
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