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摘要
目的探讨应用质量控制图对医院护理不良事件进行质量控制管理的可行性,实现护理安全管理持续质量改进的目标。方法对2015年1月至2017年12月医院护理系统上报的医院护理不良事件进行回顾性分析,判定是否符合正态分布,运用正态分布质量控制图计算院内护理不良事件上报率范围,设定护理不良事件上报警戒限与控制限。对2018年护理不良事件上报情况进行实时预警监测,对超出质量控制限范围并符合异常情况判断标准的月份提出警示,反馈指导临床护理不良事件管理。结果经过分析护理质量系统原因,重点通过降低护士离职率和事假人次进行针对性调控,完善质量控制流程,以获得的质量控制警戒限与控制限实时监测,2019年的护理不良事件住院床日发生率及平均住院日均较2018年降低。结论正态分布的护理不良事件数据可以运用质量控制图设定预警控制限,用于护理不良事件的实时监测,有利于护理安全质量管控及系统性问题判断。
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单位解放军总医院
