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摘要
目的:调查某三级甲等医院近3年住院病人跌倒事件漏报情况,并进行影响因素的根因分析。方法:基于某三级甲等医院住院病历管理大数据平台及不良事件专项管理信息系统,对2017年—2019年约18万份出院病历进行检索、分析、统计,调查住院病人跌倒事件漏报情况,并运用根因分析法对相关影响因素进行分析。结果:3年共上报住院病人跌倒事件87例,漏报68例,漏报率为43.87%;根因分析显示,造成漏报的影响因素有相关制度(管理、监督、沟通)及培训体系不健全,事件上报系统不完善,执业环境有待改善。结论:跌倒事件漏报是多种因素综合作用的结果,管理者应采取综合措施提高全员主动报告病人跌倒的意识,营造广泛关注病人跌倒事件的安全氛围,降低病人跌倒事件漏报率,保证病人安全。
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单位山西医科大学第一医院; 山西医科大学
