围术期电子护理记录单对护理记录书写质量的影响

作者：王海娟; 刘丹

来源：中国病案, 2023, 24(05): 21-23.

• 围术期
• 电子护理记录单
• 神经外科
• 书写质量

目的 分析神经外科围术期应用电子护理记录单的护理记录情况，以提高护理记录单书写质量。方法 随机抽取某院2018年1月1日-2019年10月31日期间，神经外科纸质护理记录单90份作为纸质组，抽取2020年1月1日-2020年12月31日期间，神经外科使用围术期电子护理记录单的护理记录90份作为电子组，比较两组护理记录单书写缺陷发生情况，比较两组护理记录单书写时效性、完整性和正确性及书写质量评分，并对围术期电子护理记录单实施前后护理人员满意度进行比较。结果 电子组护理记录缺陷存在空项目占1.11%、缺乏连续性和动态性占1.11%、医学术语不规范占0%、出入量记录不一致占0%、与麻醉单内容不一致占0%、有涂改或刮痕占0%，缺陷例数明显少于纸质组(8.89%,11.11%,13.33%,10.00%,8.89%,10.00%),P<0.05，差异有统计学意义；电子组护理记录单完成时效性占100%、完整性占98.89%和正确性占96.67%，明显高于纸质组(74.44%,75.56%、72.22%)、电子组书写质量评分(96.74±10.23)分高于纸质组(89.66±9.42)分，P<0.05，差异有统计学意义。围术期电子护理记录单实施后护理人员总满意度100%高于实施前80.00%,P<0.05，差异有统计学意义。结论 围术期电子护理记录单可提高神经外科护理人员书写质量评分，减少书写缺陷发生率，提高护理记录单完成时效性、完整性和正确性，且护理人员满意度较高，值得临床进一步推广应用。

• 单位
  首都医科大学附属北京天坛医院