临床医师交接班记录电子系统的应用

作者：徐茂云; 袁静^*

来源：中国病案, 2023, 24(11): 9-11.

• 临床医师
• 交接班
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• 应用评价

目的 通过临床医师交接班电子记录系统的研发与应用，实现交接班记录的电子化管理，提高专册记录质量和监管效率。方法 以医师交接班的流程和要素为导向，开发临床医师交接班电子记录系统，分别随机抽取系统启用前后，2020年12月1日-2020年12月31日与2021年12月1日-2021年12月31日各403份交接班记录作为对照组和观察组，对两组专册记录的交接班制度落实情况、要素完整性进行比较。结果 系统启用前后的交接班专册记录情况比较结果表明，观察组交接班记录落实率为100%，对照组为96.67%，差异具有统计学意义(P<0.01)；观察组的接班医师签名(99.50%)、交接班时间(92.31%)、诊断不明确、病情不稳定(96.08%)、手术及侵入操作(99.53%)、危急值(100%)、其它处置(95.30)、床旁交班(95.91%)等要素的完整性与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 临床医师交接班电子记录系统的应用能够在提高医师工作和监管效率的前提下，改善交接班记录的落实情况，提升内容的完整性和规范性。