基于故障树分析的医保基金使用风险识别与防控实践

作者：于飞; 吴颖慧; 龙翔凌; 李敬伟^*

来源：中华医院管理杂志, 2023, 39(08).

• 医保基金
• 故障树分析
• 风险矩阵
• 风险识别
• 风险防控

强化医保基金监管是促进医疗保障制度健康持续发展的重要举措。2022年1月, 北京某三甲综合医院开展了医保基金使用风险识别与防控实践, 通过运用故障树分析和风险矩阵等方法, 量化评估事件发生可能性和金额影响度, 识别医保基金使用过程中的高风险事件, 并制定相应的风险防控措施, 依托智能化监管系统进行防控。2022年1—11月由超药品说明书适应证、超医保适应证和超年龄限制高风险事件造成的医院门诊医保拒付金额(20 080元)较2021年同期(11 585元)下降了42.30%, 医保患者出院结账时间从3个工作日降至1个工作日。该实践有效提升了医院医保基金的监管质量和效率, 改善了患者就医体验, 为加强医疗机构安全规范使用医保基金提供参考。

• 单位
  北京大学第一医院