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摘要
目的探讨一个手术团队及两个手术团队施行腹腔镜直肠癌经肛全直肠系膜切除术(taTME)的学习曲线。方法采用回顾性横断面研究方法。基于"真实世界研究"理念,收集2010年5月至2020年5月中国taTME病例登记协作研究数据库中44家医学中心1 458例腹腔镜直肠癌taTME数据,根据手术方式分为一个手术团队和两个手术团队分别收集资料。一个手术团队先行经腹后经肛的手术操作。两个手术团队同时进行经肛经腹的手术操作(同时操作持续时间≥30 min),但不要求整个手术过程均为两个团队。选择手术量相近的医学中心,按照手术时间顺序收集病例资料,分析不同手术开展阶段的临床资料,探讨学习曲线。以手术时间为参数进行累积和分析,绘制各医学中心开展腹腔镜直肠癌taTME的学习曲线。选择学习曲线差异最大的两家医学中心比较病人的临床病理特征。观察指标:(1)病例资料筛选结果。(2)一个手术团队病例资料收集情况。(3)一个手术团队不同手术开展阶段腹腔镜直肠癌taTME情况。(4)一个手术团队学习曲线情况。(5)两个手术团队病例资料收集情况。(6)两个手术团队不同手术开展阶段腹腔镜直肠癌taTME情况。(7)两个手术团队学习曲线情况。累积和通过CUSUM=∑i=1nXi-U,进行计算,其中Xi表示每例taTME的手术时间,U表示所有病例手术时间的平均值,n表示手术序号。对学习曲线散点图进行拟合,以拟合曲线的顶点作为分界,将学习曲线划分为两个阶段。学习曲线顶点所对应的横坐标为跨越学习曲线所需要进行的手术例数。正态分布的计量资料以x±s表示,两组比较采用t检验,多组比较采用方差分析;偏态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验;等级资料比较采用秩和检验;计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果 (1)病例资料筛选结果:一个手术团队和两个手术团队共收集7家医学中心661例病例资料。(2)一个手术团队病例资料收集情况:收集5家医学中心312例腹腔镜直肠癌taTME病例资料,2号、20号、33号、37号、39号医学中心收集病例资料数分别为42、97、82、35、56例。(3)一个手术团队不同手术开展阶段腹腔镜直肠癌taTME情况:手术量相近的3家医学中心(2号、37号、39号)获得5个手术开展阶段的病例资料。5个手术开展阶段高质量全直肠系膜切除术(TME)百分比均≥17/18,术后并发症发生率均≤13.3%(4/30),吻合口漏发生率均≤10.0%(3/30);5个手术开展阶段TME质量、术后并发症、吻合口漏比较,差异均无统计学意义(P>0.05);5个手术开展阶段手术时间比较,差异无统计学意义(χ2=6.950,P>0.05)。(4)一个手术团队学习曲线情况:2号、20号、33号、37号、39号医学中心学习曲线分别在22例、39例、15和66例、10和28例、20例出现转折点。20号医学中心整体曲线符合学习曲线变化趋势,通过拟合39例为跨越学习曲线所需要累积的最低手术例数。学习曲线差异最大的两家医学中心为20号和33号。20号和33号医学中心病人的性别(男、女),年龄,体质量指数,美国麻醉医师协会(ASA)分级(1、2、3、4级),行新辅助治疗,术后住院时间分别为77、20例,(60±10)岁,24 kg/m2(22 kg/m2,26 kg/m2),1、88、8例(无4级病人),8例,11 d(9 d,13 d)和51、31例,(64±11)岁,23 kg/m2(21 kg/m2,26 kg/m2),0、35、43、1例,31例,16 d(13 d,21 d);两家医学中心病人上述临床病理资料比较,差异均有统计学意义(χ2=6.442,t=-2.265,Z=-2.032、 -6.870,χ2=22.120,Z=-8.408,P<0.05)。(5)两个手术团队各医学中心病例资料收集情况:收集5家医学中心259例腹腔镜直肠癌taTME病例资料,2号、8号、18号、33号、44号医学中心收集腹腔镜直肠癌taTME例数分别为46、47、78、43、45例。(6)两个手术团队不同手术开展阶段腹腔镜直肠癌taTME情况:手术量相近的4家医学中心(2号、8号、33号、44号)获得4个手术开展阶段的病例资料。4个手术开展阶段高质量TME百分比均≥50.0%(13/26),术后并发症发生率均≤35.0%(14/40),吻合口漏发生率均≤22.5%(9/40);4个手术开展阶段TME质量、术后并发症、手术时间比较,差异均无统计学意义(χ2=3.252、4.733、8.848,P>0.05)。4个手术开展阶段病人吻合口漏发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。(7)两个手术团队的学习曲线情况:2号、8号、18号、33号、44号医学中心学习曲线分别在28例、16例、12和58例、10和36例、14和36例出现转折点。2号医学中心整体曲线符合学习曲线变化趋势,通过拟合28例为跨越学习曲线需要累积的最低手术例数。学习曲线差异最大的两家医学中心为2号和33号。2号和33号医学中心病人的年龄,T分期(0/is、1、2、3、4期)分别为(60±12)岁,3、1、9、11、20例和(65±10)岁,2、3、22、15例(无4期病人);两家医学中心病人上述临床病理资料比较,差异均有统计学意义(t=-2.280,Z=-4.033,P<0.05)。结论一个手术团队开展腹腔镜直肠癌taTME,39例为跨越学习曲线需要累积的最低手术例数;两个手术团队为28例。
