从质控管理和患者安全角度,任何运转的医疗体系都存在"系统缺陷"和"人为错误"的可能。加强医疗系统安全建设,应建立、执行并规范不良事件和安全隐患上报制度,从制度层面去纠正系统缺陷,减少人为犯错误几率,来预防可以预防的错误,避免可以避免的问题,从而最终获得医疗系统安全的持续改进。