目的:探讨全程动态疾病管理在社区慢性病管理中的应用。方法:对社区124名慢性病患者采取了疾病全程动态监测的办法,实行专科医生定期到社区医疗点进行医疗指导和日常社区医生对疾病监测相结合的模式,专科医生每月对患者做出病情评估、并提出下一步干预措施。每一次评估都是对前期干预措施的总结,同时又是下一次评估的开始。患者日常疾病监测主要由社区医务人员完成。结果:在社区慢性病管理中实行全程疾病动态管理对慢性病患者控制病情,延缓并发症的发生,提高生活质量都有很大作用。
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