浙江省病历书写质量现状与对策

作者：徐莉; 潘胜东; 夏萍; 李伟; 梁廷波

来源：中国病案, 2018, 19(04): 6-10.

DOI：10.3969/j.issn.1672-2566.2018.04.003

• 病历书写
• 质量
• 现状
• 对策

目的通过分析浙江省61家三级甲等医院病案质量抽查结果,发现目前病历书写中存在的主要问题,为今后病历质量持续改进提出对策建议。方法抽查浙江省61家三级甲等医院每家医院10份住院病案共610份,对病案的基础质量和内涵质量问题运用SPSS17.0软件进行统计分析。结果在病案基础质量部分8个维度33项指标中,扣分条目数位于前三的维度分别是病历记录不合理复制、医疗文书缺失与基础错误,缺陷率依次为54.22%、7.42%与5.44%;33项指标缺陷率顺位前五的分别是首次病程记录与入院记录相互复制、日常病程记录内容千篇一律、病历记录机械导入检查检验结果无分析意见、围手术期资料缺失、授权委托书缺失或无效;在病案内涵质量部分中,对诊断有重要意义的化验、特殊检查、病理检查等结果未记录缺陷率为30.37%,诊疗知情同意与病情谈话内容不规范缺陷率占26.64%,首次病程录中对诊断不明的未书写鉴别诊断缺陷率占17.94%,此三项为缺陷率最高的指标。结论病历书写质量在完整的医疗体系中有着重要作用和意义,做好病历书写质量的持续改进应从提高认识、强化书写责任意识、建立完善的质量监控反馈体系以及奖罚分明的制度体系等方面着手。

• 单位
  浙江大学医学院附属第二医院; 浙江大学