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摘要
目的探讨不同喂养不耐受变化轨迹外科危重症患者预后及影响因素。方法采用回顾性队列研究方法。收集2018年3月至2019年7月中国重症营养临床研究小组-NEED研究中69家医学中心收治的354例外科危重症患者的临床资料;男247例, 女107例;年龄为58(46, 68)岁。根据354例患者喂养不耐受变化轨迹模型, 分为无喂养不耐受、喂养不耐受下降、喂养不耐受持续分别为164、49、141例。观察指标:(1)不同喂养不耐受变化轨迹患者一般情况。(2)不同喂养不耐受变化轨迹患者营养治疗情况。(3)不同喂养不耐受变化轨迹患者生存情况。(4)外科危重症患者预后影响因素分析。正态分布的计量资料以x±s表示, 组间比较采用单因素方差分析;偏态分布的计量资料以M(Q1, Q3)表示, 组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示, 组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。两两比较采用Bonferroni校正。根据Stata17.0统计软件中Traj插件构建组基轨迹模型, 最佳轨迹模型采用贝叶斯信息准则、平均后验概率参数评价。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率, Log-Rank检验进行生存分析。采用COX比例风险回归模型进行单因素和多因素分析。结果 (1)不同喂养不耐受变化轨迹患者一般情况。354例外科危重症患者中, 行肠内营养治疗257例、行肠内营养+肠外营养治疗97例, 急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分为17(13, 21)分, 序贯性器官功能衰竭(SOFA)评分为6(5, 8)分, 改良危重症营养风险(mNUTRIC)评分为4(2, 5)分, 合并症数量为2(1, 3)个, 急性胃肠损伤分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为293、55、6例, 行机械通气、连续肾替代治疗、血管活性药物使用分别为224、17、61例。354例患者喂养不耐受发生率呈先上升后下降趋势, 第3天发生率达峰值为25.42%(90/354), 7 d内发生率为53.67%(190/354)。354例外科危重症患者中, 无喂养不耐受、喂养不耐受下降、喂养不耐受持续患者APACHE Ⅱ评分, mNUTRIC评分, 合并症数量, 急性胃肠损伤分级, 机械通气分别为16(12, 20)分、17(14, 25)分、18(13, 22)分, 3(2, 5)分、4(3, 6)分、4(3, 5)分, 2(1, 2)个、2(2, 3)个、2(2, 3)个, Ⅰ级(152例、27例、114例)、Ⅱ～Ⅲ级(12例、22例、27例), 95、39、90例, 三者上述指标比较, 差异均有统计学意义(H=6.14、13.11、28.05, χ2=37.96、7.65, P<0.05);进一步分析, 与无喂养不耐受患者比较, 喂养不耐受下降、喂养不耐受持续患者均有更高的合并症数量和急性胃肠损伤分级(Z=60.32、54.69, χ2=39.72、9.52, P<0.05);与无喂养不耐受患者比较, 喂养不耐受下降患者有更高的mNUTRIC评分和机械通气比例(Z=53.41, χ2=7.59, P<0.05)。(2)不同喂养不耐受变化轨迹患者营养治疗情况。无喂养不耐受患者促胃动力药物使用, 幽门后喂养分别为36例, 13例, 喂养不耐受下降患者上述指标分别为25例, 10例, 喂养不耐受持续患者上述指标分别为46例, 19例, 三者上述指标比较, 差异均有统计学意义(χ2=15.76, 6.20, P<0.05)。进一步分析, 与无喂养不耐受患者比较, 喂养不耐受下降患者有更高的促胃动力药物使用和幽门后喂养比例(χ2=15.60, 6.10, P<0.05)。(3)不同喂养不耐受变化轨迹患者生存情况。无喂养不耐受、喂养不耐受下降、喂养不耐受持续患者28 d总生存率分别为96.96%、95.92%、87.94%, 三者比较, 差异有统计学意义(χ2=10.39, P<0.05);进一步分析, 无喂养不耐受与喂养不耐受持续患者比较, 差异有统计学意义(χ2=9.19, P<0.05)。(4)外科危重症患者预后影响因素分析。多因素分析结果显示:喂养不耐受持续是外科危重症患者28 d死亡的独立危险因素(风险比=3.92, 95%可信区间为1.43～10.79, P<0.05)。结论与无喂养不耐受患者比较, 喂养不耐受持续的外科危重症患者28 d总生存率下降, 喂养不耐受持续是外科危重症患者28 d死亡的独立危险因素。
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