基于“5WHY”原则分析护士第二受害者给药错误的根因及对策

作者：陈亚敏^*; 姚佳琪; 张蓓蕾; 王卫华; 芦小燕

来源：现代实用医学, 2023, 35(04): 537-539.

DOI：10.3969/j.issn.1671-0800.2023.04.037

• 给药错误
• 第二受害者
• 根因分析
• 对策

<正>给药错误(ME)是指医务人员、患者等使用药物时因给药出错导致患者伤害的任何可预防性事件,其与开具处方、配药、给药、用药监督、教育等医疗产品、执业实践及工作流程等因素有关[1]。文献报道[2],每25个药物不良事件中有5个与ME直接相关;用药单每100份中有5.3份发生ME,50%由药物剂量缺失引起,其中15%的剂量错误中13%涉及频率或路线错误。第二受害者是指参与预期外医疗差错,如ME等不良事件可能导致患者相关损害,医疗服务提供者因此遭受身心创伤[3]。本研究拟对护士第二受害者上报的ME基于“5WHY”原则进行根因分析,

• 单位
  宁波市第二医院