三孔法腹腔镜直肠前切除术操作难度的影响因素

作者：吴浩旋; 张弢; 陈献则; 景晓乾; 程兮; 宋子甲; 朱兰; 何永刚; 季晓频; 张欢; 赵任^*

来源：中华胃肠外科杂志, 2018, 21(07): 779-785.

• 直肠肿瘤
• 三孔法
• 腹腔镜
• 直肠前切除术
• 影像学测量
• 手术难度
• 手术时间

目的探讨影响三孔法腹腔镜(TLS)直肠前切除术手术操作难度的因素。方法采用回顾性病例对照研究的方法,分析2013-2016年间在上海交通大学医学院附属瑞金医院结直肠外科病区行TLS结直肠手术治疗的106例结直肠癌患者临床及MRI影像资料。纳入标准:(1)TIS根治性直肠前切除(Dixon)手术患者;(2)肿瘤分期为Ⅰ～Ⅲ期的恶性肿瘤;(3)肿瘤下缘距肛缘5～15cm;(4)能够获取术前直肠MRI检查图像。排除标准:(1)术前辅助治疗者;(2)低位直肠肿瘤者;(3)肿瘤周围侵犯者。利用术前直肠磁共振(MRI)图像行骨盆测量(MRI矢状位上选取第1骶椎上缘、第3骶椎上缘、尾骨尖、耻骨联合上缘连线形成五边形,5条径线分别标记为N、O、P、Q、R,5个夹角分别标记为角1、2、3、4、5)、脏器测量(子宫和前列腺)和肿瘤测量(横径、纵径、切面积、病灶长度以及环周切缘距离);以手术时间作为衡量手术难度的标准,根据手术时间中位数进行分组,比较不同手术时间患者的一般情况(年龄、性别、体质指数、肿瘤距肛缘距离、既往手术史和肿瘤长径)、术前肿瘤TNM分期、MRI测量(骨盆、肿瘤、子宫及前列腺)等,多因素logistic分析影响TLS直肠前切除术手术难度的因素。结果全组男73例,女33例,年龄(59.8±12.2)岁,体质指数(22.8±3.3)kg/m2,既往有腹部手术史25例,肿瘤距肛缘距离(7.4±2.0)cm,肿瘤长径(3.7±1.4)cm;肿瘤TNM分期:Ⅰ期24例,Ⅱ期36例,Ⅲ期46例。全组患者均顺利完成TLS手术,中位淋巴结清扫数13(11～16)枚,中位远切端长度2.5(2.0～3.1)cm,中位手术时间2.0(1.5～2.6)h,中位术中出血量50(0～100)ml,中位术后进食流质时间4(3～5)d,中位住院时间7(6～10)d,短期并发症10例(9.4%)。根据患者手术时间中位数(2 h)为分组标准,分为手术时间≤2 h组和>2 h组,每组均为53例。与手术时间≤2h组比较,手术时间>2h组者的肿瘤距肛缘距离更短[(6.8±1.5)cm比(8.0±2.4)cm,t=3.174,P=0.004]、骨盆测量的(R+N)/(O+P)更小(1.61±0.27比1.73±0.19,t=2.494,P=0.014)、肿瘤横径更大[(3.45±0.72)cm比(3.05±0.89)cm,t=0.224,P=0.027]。多因素logistic回归分析显示,肿瘤距肛缘距离是手术难度的独立影响因素(OR=0.584,95%CI:0.429～0.796,P=0.001)。结论肿瘤距肛缘距离长的患者行TLS手术难度相对较小,术前应综合评估手术难度,以肿瘤距肛缘距离作为主要衡量难度依据,以(R+N)/(O+P)和肿瘤最大横径作为重要参考因素,为不同阶段TLS术者选择不同难度的病例,以顺利渡过TLS手术学习曲线。

• 单位
  上海交通大学医学院附属瑞金医院