某三级综合医院90份歧义病案分析

作者：何剑霞; 赵军^*; 杨发惠

来源：中国医院统计, 2021, 28(06): 542-545.

• 歧义病案
• 主要诊断
• 手术操作

目的 通过分析综合医院歧义病案，归纳存在的问题并提出改进措施，以减少歧义病案的发生。方法 将成都市某三级综合医院2020年出院病案首页信息上传至四川省卫生健康数据分析与决策支持云平台，应用疾病诊断相关分组(DRG)分组后筛选出歧义病案，组织临床医师与编码员对歧义病案归类，分析产生的原因，并进行修正归组。结果90份歧义病案中，首页填写错误导致歧义病案36份(其中主要诊断错误27份、主要手术操作错误9份);同次住院治疗多种疾病4份；DRG分组器分组规则不合理50份。结论 临床医师主要诊断和主要手术操作填写不准确、不完整，编码员临床知识局限，科室管理不够优化是歧义病案产生的主要原因。应加强临床医师的规范化培训，提高编码员的综合素质，优化医院科室管理，减少歧义病案。