外科医师病历书写中治疗相关记录缺陷的分析

作者：倪俊

来源：卫生职业教育, 2020, 38(20): 126-127.

• 外科医师
• 病历书写
• 相关记录缺陷

目的探讨外科医师病历书写中治疗相关记录缺陷原因及对策,以提高外科医师病历书写质量和业务水平。方法抽查某院100份外科病历,检查病历中治疗相关记录缺陷。结果出现治疗相关记录缺陷212个。常见的缺陷有:术前手术风险评估、防范及告知记录缺陷,抗菌药物治疗记录缺陷,入院后新发生或新发现的疾病和异常所见的治疗记录缺陷,出院后随访、康复及治疗计划记录缺陷。结论缺陷原因有外科医师学术准备不充分、职业素质不全面和科室病历环节质控不及时。完善学术准备、优化职业素质和强化环节质控有助于减少外科医师治疗相关记录的缺陷。