电子版内外科疾病护理指南在护理病历质量控制中的应用

作者：闫俊辉; 罗小洁; 宋艳玲; 赖兰萍; 张文娟; 李晓妍; 雷志荣; 伍春兰; 卓俐贤

来源：护理学报, 2010, 17(22): 28-30.

DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2010.22.009

• 护理病历书写
• 内外科疾病护理指南,电子版
• 质量控制

目的探讨《电子版内外科疾病护理指南》在护理病历质量控制中的应用效果。方法制定《电子版内外科疾病护理指南》,先调查确定疾病目录,请专科护理专家确定其知识框架,对各医院专科护理组长进行培训,查阅指定的国内外权威书籍和文献,收集、归纳、概括专科护理要点,然后经专科护理专家进行修改及审核后完成手稿,然后在电脑工程师协助下,制作成关于各科护理技术指引的专业数据库,通过计算机及网络实现多科室信息资源共享。抽检《电子版内外科疾病护理指南》使用前后护理病历存在的问题。结果抽检使用前(2008年)376份和使用后(2009年)392份病历中,护理病历书写缺陷由2008年的0.83处/份,下降到2009年的0.61处/份,经检验χ2=12.08,P<0.05,差异有统计学意义,其中2009年入院评估缺项或不符、记录术语欠规范、缺针对性护理措施、评估欠连续性等方面缺陷较2008年都有所下降(P<0.05),但缺安全隐患预见性记录没有明显差异(P>0.05)。结论《电子版内外科疾病护理指南》的使用,提高了护理人员的评估能力;规范了记录中的专业术语;提高了针对性护理措施的执行力;护理记录和病情评估的连续性加强,提高了全体护理人员的护理病历书写质量。

• 单位
  深圳市罗湖区中医院