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摘要
目的探讨前置胎盘对胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders, PAS)致子宫全/次全切除及胎盘植入部位子宫局部切除(简称植入部位切除)患者手术情况和妊娠结局的影响。方法回顾性纳入2017年1月1日至2022年12月31日于广州医科大学附属第三医院分娩、因PAS行子宫全/次全切除或者植入部位切除的患者510例。根据是否合并前置胎盘分为合并前置胎盘组(427例)和无前置胎盘组(83例)。根据子宫切除方式(子宫全/次全切除或植入部位切除)分层, 子宫全/次全切除者根据是否合并前置胎盘分为合并前置胎盘组(221例)和无前置胎盘组(23例), 植入部位切除者根据是否合并前置胎盘分为合并前置胎盘组(206例)和无前置胎盘组(60例)。采用非参数检验或χ2检验比较组间临床特征、手术情况和妊娠结局的差异。利用二分类logistic回归分析前置胎盘对需要额外手术操作和发生不良妊娠结局的影响。结果 (1)合并前置胎盘组与无前置胎盘组比较:与无前置胎盘组比较, 合并前置胎盘组产后24 h出血量[1 541 ml(1 036～2 368 ml)与1 111 ml(695～2 000 ml), Z=-3.91], 以及需要额外手术操作[84.8%(362/427)与69.9%(58/83), χ2=10.61]、子宫全/次全切除[51.8%(221/427)与27.7%(23/83), χ2=16.10]、膀胱镜检查术和/或输尿管支架置入术[60.7%(259/427)与31.3%(26/83), χ2=24.25]、总体不良妊娠结局[86.9%(371/427)与65.1%(54/83), χ2=17.75]、产后24 h出血量>1 500 ml[54.1%(231/427)与33.7%(28/83), χ2=29.94]和输注血制品的比例较高[75.9%(324/427)与47.0%(39/83), χ2=28.27](P值均<0.05)。采用二分类logistics回归分析, 校正年龄、既往剖宫产次数、产次、孕期增重、双胎、是否辅助生殖技术受孕等混杂因素, 发现前置胎盘是PAS子宫切除(全/次全切除和植入部位切除)患者需要额外手术操作(aOR=3.26, 95%CI:1.85～5.72)及发生不良妊娠结局(aOR=5.59, 95%CI:2.01～6.42)的危险因素。(2)按子宫全/次全切除和植入部位切除分层, 合并前置胎盘组与无前置胎盘组比较:①在全/次全子宫切除患者中:合并前置胎盘组发生额外手术操作[82.8%(183/221)与56.5%(13/23), χ2=9.11], 尤其是膀胱镜检查术和/或输尿管支架置入术的比例高于无前置胎盘组[67.9%(150/221)与34.8%(8/23), χ2=9.99](P值均<0.05), 但不良妊娠结局的比例2组差异无统计学意义[89.6%(198/221)与87.0%(20/23), χ2<0.01, P=0.972]。②在子宫植入部位切除患者中:合并前置胎盘组需要额外手术操作[86.9%(179/206)与75.0%(45/60), χ2=4.94]及发生不良妊娠结局的比例高于无前置胎盘组[84.0%(173/206)与56.7%(34/60), χ2=25.31](P值均<0.05)。与无前置胎盘组比较, 合并前置胎盘组中需要膀胱镜检查术和/或输尿管支架置入术[52.9%(109/206)与30.0%(18/60), χ2=9.78]和血管阻断术的比例高[94.2%(194/206)与71.7%(43/60), χ2=24.23], 产后24 h出血量多[1 368 ml(970～2 026 ml)与995 ml(654～1 352 ml), Z=-3.66], 产后24 h出血>1 500 ml[46.6%(96/206)与23.3%(14/60), χ2=10.37]及输注血制品的比例高[68.9%(142/206)与33.3%(20/60), χ2=24.73](P值均<0.05)。采用二分类logistics回归分析, 校正年龄、既往剖宫产次数、产次、孕期增重、双胎、是否辅助生殖技术受孕等混杂因素, 发现前置胎盘在子宫全/次全切除患者中并未增加需要额外手术操作(aOR=2.71, 95%CI:0.99～7.42)及发生不良妊娠结局的风险(aOR=2.14, 95%CI:0.54～8.42), 前置胎盘在子宫植入部位切除患者中是需要额外手术操作(aOR=4.67, 95%CI:2.15～10.10)及发生不良妊娠结局的危险因素(aOR=3.80, 95%CI:1.86～7.77)。结论前置胎盘增加PAS致子宫全/次全切除及植入部位切除患者的额外手术操作和孕产妇不良妊娠结局的风险, 临床诊断PAS合并前置胎盘, 需做好相应的准备。
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