病历书写质量对疾病编码正确性的影响

作者：王启航; 关小桐; 金城

来源：中国医药指南, 2021, 19(11): 38-40.

DOI：10.15912/j.cnki.gocm.2021.11.015

• 病历书写质量
• 疾病编码正确性
• 编码流程

目的分析病历书写质量对于疾病编码正确性的影响。方法随机选取我院于2018年7月至2019年7月,此1年时间段内收集的疾病编码错误案例共224份,分析所有发生疾病编码错误案例的错误原因,并针对此提出具有可行性的、针对性的改善方法。结果所有224份疾病编码错误案例中,154份(68.75%)是由电子病历填写质量低下导致,同时导致编码错误的因素还包括:编码人员自身专业能力不足29份(12.95%)、病历书写与患者实际情况不符17份(7.59%)、病程记录不全9例(4.02%)、未严格按照编码流程执行7例(3.13%)、未详细记录治疗流程8例(3.57%)。结论电子病历填写质量对疾病编码正确性有较大且直接的影响,需提出完善、科学、有效的疾病编码操作流程,并加强对疾病编码人员的职业培训,提升其职业能力,从而有效提高疾病编码的正确性。

• 单位
  辽宁省金秋医院