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摘要
目的探讨早期测量中心静脉压（CVP）与脓毒症患者病死率的关系。方法基于重症监护医学信息数据库-Ⅲ v1.4（MIMIC-Ⅲ v1.4）中的健康数据,收集所有重症监护病房（ICU）成人脓毒症患者的资料,包括性别、年龄、合并症、生存时间、总住院时间、ICU住院时间、序贯器官衰竭评分（SOFA）、生命体征、入ICU首日实验室检查结果、血管活性药物使用情况、首日输液量和液体平衡、尿量、对肾脏替代治疗和机械通气的需求、脓毒症诊断以及在ICU中进行首次CVP测量的时间和数值。根据入ICU 6 h内是否测量CVP将患者分为早期测量和对照两组;根据获得首次CVP的时间将患者进一步分为≤3 h、4～6 h、7～12 h和12 h内未测量4个亚组。主要研究终点为28 d病死率。使用局部加权平滑（Lowess平滑）分析来探讨初始CVP值与病死率的关系;使用Kaplan-Meier生存分析及Log-Rank检验对28 d生存情况进行单变量分析;使用Cox回归模型进行多因素分析,评估CVP测量及时性与病死率的关系。结果共纳入4 733例成人脓毒症患者,其中1 673例在入ICU 6 h内测量了CVP,另外3 060例未测量者作为对照组。CVP早期测量组除基础肾衰竭患者较对照组更少外,两组人口学特征和基础疾病比较差异均无统计学意义。CVP早期测量组入ICU 24 h内病情较对照组更重,表现为更高的血乳酸（Lac）水平和SOFA评分。CVP早期测量组28 d病死率显著低于对照组（34.2%比40.7%,P<0.01）。CVP早期测量组患者总住院时间更短,ICU住院时间更长,需要机械通气和血管活性药物的比例更高,24 h内液体入量和平衡量也更多。Lowess平滑分析显示,初始CVP与病死率之间呈"U"形关系,提示过高或过低的初始CVP均与不良预后相关。Kaplan-Meier生存分析显示,与12 h内未测量CVP患者相比,3 h内测量者28 d累积生存率明显升高（66.7%比59.1%;Log-Rank检验:χ2=15.810,校正P<0.001）;而4～6 h和7～12 h测量者28 d累积生存率与12 h内未测量者比较差异均无统计学意义（64.4%、60.3%比59.1%;Log-Rank检验:χ2值分别为5.630、0.100,校正P值分别为0.053、>0.999）。Cox多因素分析显示,以12 h内未测量CVP患者作为参照建立Cox比例风险模型,在校正混杂变量（性别、年龄、SOFA评分、初始Lac、肾衰竭以及24 h内最高血糖、最低血小板计数和最高白细胞计数）后发现,入ICU后及时测量CVP可降低脓毒症患者28 d病死率〔≤3 h:风险比（HR）=0.65,95%可信区间（95%CI）为0.55～0.77,P<0.001;4～6 h:HR=0.72,95%CI为0.60～0.87,P=0.001;7～12 h:HR=0.80,95%CI为0.66～0.98,P=0.032〕。结论早期测量CVP与脓毒症患者28 d病死率下降相关。在休克早期进行液体复苏时,CVP是一种易获取且可以指导液体治疗的安全性指标。
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单位福建医科大学; 福建省立医院
