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摘要
目的 探讨加减乘除法在病案内涵质量监管中的应用及效果。方法 从病案管理涉及的内容端、环境端、制度端、医师端4个方面使用加减乘除等手段，以江苏省运行的《病案质量评定标准》为参考，自制《病案内涵质量评价表》围绕上级查房、鉴别诊断、首程质量等13个方面，分别检查2020年及2021年各2 210份出院病历，计算病案缺陷发生次数。结果 监管后13个缺陷项均明显下降，其中6个方面缺陷项较综合监管前改善，差异均有统计学意义，分别是上级查房的缺陷项由1 041项次降至262项次(P=0.001)、鉴别诊断的缺陷项由1 044项次降为132项次(P=0.001)、首次病程的缺陷项由914项次降至261项次(P=0.006)、病情评估的缺陷项由782项次降至261项次(P=0.027)、知情同意缺陷项由715项次降至192项次(P=0.016)、病程记录缺陷项由652项次降至130项次(P=0.011)。结论 加减乘除综合监管可明显改善病案内涵，且高质量监管需要密集的人力思考，丰富工作形式，并纳入医院文化建设。
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单位南京医科大学; 南京市第一医院
