分析了动脉药盒蝶翼针头脱出的原因,并探讨其护理对策,以降低意外针头脱出的发生率。8例动脉药盒蝶翼针头脱出原因主要有:患者情绪异常、对大幅度的活动或者频繁活动出汗导致敷料松脱;护理人员操作不规范等。护理对策主要包括通过增强护士管道护理风险意识,寻求最佳固定方式,实现规范化及个体化,加强患者在化疗过程中的药盒健康教育,告知患者蝶翼针头脱出的危险,提高其理解程度和依从性。认为针对原因提出的针对性护理对策,可以有效预防蝶翼针头脱出的发生率。