优化手术室护理记录单提高护理文书书写质量探讨

作者：蔡嫦姗; 张烁

来源：中国病案, 2022, 23(12): 19-21.

• 优化护理记录
• 手术室
• 护理质量
• 书写质量

目的 探讨手术室护理记录进行优化后，对护理文书质量的影响，以期提高护理记录的书写质量和效率。方法 随机选取2018年2月1日-2021年1月31日在某院手术室进行手术的376例患者病案，采用信封法随机分为观察组和对照组各188例，对照组使用传统护理记录单进行书写，观察组使用优化后护理记录单进行书写，对两组护理记录书写质量进行质控，比较两组护理记录单书写缺陷发生率及填写效率。结果 观察组患者护理记录单及时性100.00%、完整性100.00%和准确性99.47%均明显高于对照组的78.19%、73.94%和79.26%，χ2=46.018、56.343、40.398,P<0.05，差异有统计学意义。观察组项目填写不全、书写错误或涂改、代签名、医护记录不一致、未使用医学术语等缺陷发生率均明显低于对照组，χ2=4.748、9.400、8.174、6.454、6.528,P<0.05，差异有统计学意义。观察组记录耗时和累计填写字数均少于对照组，t=41.099、32.868,P<0.05，差异有统计学意义。结论 优化手术室护理记录可减少书写缺陷，提高书写质量和效率，值得进一步推广应用。

• 单位
  首都医科大学附属北京天坛医院