基于“瑞士奶酪模型”的监护仪安全风险管理

作者：孔德友; 盛况^*; 楚婷

来源：中国医学装备, 2019, 16(02): 106-108.

• 瑞士奶酪模型
• 漏洞
• 监护仪
• 安全风险管理

目的:运用"瑞士奶酪模型"理论,设置防御层面降低监护仪安全风险。方法:针对"瑞士奶酪模型"理论中引发监护仪事故发生的科室设备管理、安全监管隐患、安全隐患先兆和安全操作措施4个层面,从设备管理员的岗位设置与风险管理标准化,设备巡检与定期培训和考核,定期预防性维护、质量控制及操作指导,监护仪使用和故障处理4个方面入手,采取相应措施进行监护仪安全风险管理。结果:管理实施后2017年第一季度监护仪使用故障率为2.67%,比安全风险管理前降低5.9%。结论:使用"瑞士奶酪模型"理论建立的监护仪安全风险防御系统,可降低监护仪使用风险,提升患者安全,有效预防和减少监护仪相关异常事件发生。

• 单位
  济宁医学院附属医院