总结分析手术室2008~2011年实施无惩罚性上报护理不良事件发生的相关因素。通过合理利用晨会学习,使手术室护理不良事件发生率明显降低,有效提高了手术室护理质量,同时提高患者的满意度、手术医生的满意度。