微创腰椎前路腹膜外入路的解剖学研究与临床应用

作者：徐宝山^*; 秦可鑫; 张坤生; 张颖; 胡永成; 田和顺; 黎宁; 刘越; 张晓阳; 张平

来源：中华骨科杂志, 2022, 42(06): 331-340.

DOI：10.3760/cma.j.cn121113-20220123-00043

• 腰椎
• 脊柱融合术
• 最小侵入性外科手术

目的通过解剖学和临床研究, 探讨微创腰椎前路腹膜外入路的理想显露方法。方法尸体解剖:成人防腐尸体标本21具, 行左侧腹直肌旁纵切口掀开三层腹肌, 观察腹膜外间隙和腹膜特点, 经腹膜外入路显露L2～S1节段椎间盘, 观察大血管与椎间盘的位置关系。影像学测量:收集100例成人腹部CT扫描, 在L2～S1节段的腹前壁测量腹膜外脂肪与腹直肌外缘和腹壁中线的距离。收集150例成人腰椎MR检查, 在L2～S1节段测量大血管与椎间盘前中线的距离。临床应用:采用微创前路腹膜外入路行腰椎融合术56例, 男25例, 女31例;年龄29～71岁, 平均46.3岁。L2～L4采用左侧腹直肌旁斜切口, L4～S1行正中偏左横切口, 长约8 cm, 腹膜外入路充分显露椎间盘, 切除椎间盘减压后行椎体间融合术, 评估手术入路相关并发症。结果尸体解剖:L2～L4节段在弓状线近侧, 腹直肌后鞘与腹膜粘连, 分离时易破裂, 自腹直肌鞘外缘向外腹膜逐渐变厚并出现腹膜外脂肪。L4～S1可经弓状线远侧显露, 腹直肌后侧即为腹膜外脂肪, L4, 5需切开弓状线在外侧腹壁延展部, 腰大肌内侧有多支髂腰静脉。L5S1在血管分叉远侧的右髂总动脉和左髂总静脉之间显露, 骶正中血管细小或缺如, 交感神经丛偏左侧。影像学测量:腹膜外脂肪在L2, 3、L3, 4、L4, 5节段分别距腹直肌外缘(36.2±9.9)mm、(35.2±11.6)mm、(27.6±11.2)mm, 在L5S1节段覆盖腹直肌后侧达中线。腹主动脉左缘在L2, 3、L3, 4、L4, 5节段分别距中线(14.9±5.1)mm、(13.9±4.6)mm、(19.7±5.9)mm;下腔静脉在L2, 3、L3, 4节段位于中线右侧, 在L4～5节段跨过中线(4.6±8.7)mm;在L5S1节段右髂总动脉和左侧髂总静脉内缘分别距中线(14.6±6.8)mm、(17.6±5.3)mm。临床应用:56例均采用微创前路腹膜外入路顺利充分显露, 手术时间70～120 min, 平均90 min;术中出血15～70 ml, 平均30 ml;1例L4, 5牵拉髂血管时髂腰静脉撕裂, 双极电凝止血, 均未发生神经或大血管损伤等严重并发症。结论微创腰椎前路腹膜外入路创伤小、显露充分, 具有较好的可行性, L2～4可采用仰卧位左侧腹直肌旁斜切口, L4～S1可采用法式体位正中偏左横切口。

• 单位
  基础医学院; 天津市天津医院; 天津医科大学; 天津市中心妇产科医院