传染病医院护理文件质控管理

作者：吴建霞; 任珍; 李惠聪

来源：中国医药导报, 2013, (23): 117-120.

• 传染病
• 医疗文书
• 护理
• 质量控制 Infectious disease
• Medical record
• Nursing
• Quality control

目的了解简化护理文件书写后首都医科大学附属北京佑安医院(以下简称"我院")的护理文件书写质量,针对存在的问题进行客观分析,并制定相应的管理对策,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,提高护理文件书写质量,保障护理安全。方法抽查2012年9月-2013年1月我院的归档病历1162份,对护理文件书写中存在的问题进行分析与归类并提出管理对策。结果护理文件存在的主要问题:体温单漏记、漏画,书写不规范,涂改等;医嘱单漏签执行时间、名字,临时医嘱取消无医生、护士签字,字迹潦草等;入出院评估单项目填写不全、不规范,出院指导未填写、无专科特点及针对性;护理记录单缺乏生活、皮肤护理记录,观察病情不连贯、处置后无效...

• 单位
  首都医科大学附属北京佑安医院