跌倒管理是医院医疗安全不良事件管理的重点,也是国际、国内患者安全目标的重要内容。跌倒防范需要多部门通力协作,适合通过品管圈手法改善。组建品管圈圈组,回顾性分析跌倒病例,对高风险住院患者跌倒中重度伤害的高危因素进行解析,借助智慧医疗、多科协作、文化建设等进行改进。这使得高风险住院患者跌倒中重度伤害率由33.33%降低至9.09%,建立了良好的跌倒安全文化,更好地确保了患者安全。