目的对护理不良事件进行原因分析,探讨防范措施。方法回顾2008年至2011年临床科室上报的127例护理不良事件,进行分类及原因分析。结果 127例不良事件的发生例数依次为给药错误、管路护理失误、采集血标本失误、跌倒、烫伤、压疮等;原因主要是查对制度执行不到位,风险防范意识不强,护士技术水平低,管理、培训不到位。结论坚持非处罚性主动报告护理不良事件,分析原因并制定防范措施,改进工作制度、流程和管理,提高护士整体风险防范意识和综合素质,是减少不良事件发生的有效途径。
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