针对一起特别重大船舶污染事故,从船员值班与遵守规则、船舶操纵、船舶资源管理和应急处置等方面分别对碰撞两轮在船舶交通服务(Vessel Tralffic Service, VTS)监管上产生的人为失误进行分析,提出船员知识和技能培训、船员职业素养、海事监督管理方面的具体建议。