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摘要
目的:明确慢性阻塞性肺疾病（Chronic Cbstractive Pulmonary Disease,COPD）稳定期患者整合照护模式的基本结构与关键要素,提出发展策略。方法:通过文献检索,以慢病管理模型为理论框架对COPD整合照护方案相关研究进行分析归纳。结果:共纳入16篇文献13项研究。大多数研究对象为老年人,COPD严重程度为中度以上;有以医院为中心、以社区为中心两种类别的10种整合照护模式;均包括慢病管理模型2（含）个以上维度412项组织要素:所有整合照护方案均任命了一位协调员,制定了随访方案;9项包含社区资源的整合照护方案均有决策支持,主要方式是提供临床指南及决策过程中整合了专家资源;13项研究都包含患者自我管理,主要包括健康教育、行为管理及改善（10项）。结论:COPD整合照护方案可以依据慢病管理模型构建,建议包括至少两个维度的4项组织要素。其核心内容是任命协调人,制定随访方案,社区参与的照护方案必须给予决策支持。通过健康教育与包含行动计划的行为管理与改善支持患者自我管理。通过信息系统畅通医疗服务人员与患者沟通渠道。
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