128起给药错误分析

作者：陆秀文; 徐红; 楼建华

来源：中国护理管理, 2011, 11(2): 63-66.

DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2011.02.021

• 给药错误
• 护理安全

目的:描述给药错误的分类、给患者造成的后果、造成给药错误的因为.方法:对128起给药错误事件进行回顾性分析.结果:护士给药错误占所有给药错误的69.6%,护士转录错误占16.4%.给药错误的分类中,剂量错误占34.5%,其次为药物错误,占19.4%.96.1%的给药错误未对患者造成伤害.造成给药错误的因为中,医护1人员个人因素占67.9%,其中违反操作规则,疏忽、粗心,转录错误为主要因为,组织系统因素占17.7%,其中工作频繁被打断、注意力分散、安排没有经验的员工为主要因为.结论:管理者应鼓励医护人员主动上报所有的给药错误,对给药错误的资料进行分析,对组织系统因素进行改善.