湖南省某三甲医院5667份出院病案质量分析

作者：陈香兰; 奉水东; 刘波; 李芳; 陈慧; 周王艳^*

来源：中国病案, 2023, 24(12): 34-37.

• 终末病案
• 病案缺陷
• 因素分析
• 回归分析

目的 通过评价出院病历书写质量，以期提高医院病历书写质量，助力DRGs付费和三级公立医院绩效考核。方法 通过分层随机抽样的方法抽取湖南省某三甲医院所有住院医师2021年1月1日-2021年12月31日期间每月2份出院病案，共计抽取5667份。参照《住院病历质量评分标准(2019年试行稿)》进行质控，描述病历书写缺陷，通过卡方检验、Logistic回归分析导致病案缺陷的相关因素。结果 5667份终末病案中合格率为96.61%。不合格病案缺陷分布按构成比排前3位的依次是：日常病程记录记录缺陷占64.58%；出院或死亡记录缺陷占52.60%；入院记录中主诉、现病史、既往史描述错误占48.44%。单因素分析显示：病案不合格率在医师性别和患者住院天数、是否转科、离院方式等因素的不同组别之间对病案不合格率影响差异有统计学意义，P<0.05；医师职称、病案分型、科室分布、有无手术/介入比较，差异无统计学意义，P>0.05。Logistic回归分析显示：男性医师病历书写质量不合格率高于女医师，OR=1.910,P<0.05；住院天数≥10天的出院患者病案不合格率高于住院天数<10天者，OR=1.825,P<0.05；转科患者病案不合格率高于非转科患者，OR=38.207,P<0.05；非医嘱离院病案不合格率高于医嘱离院者，OR=1.599,P<0.05。结论 日常病程记录、出院记录、入院记录是影响病案质量的主要因素，并且应加强对男性医师、住院天数长、转科以及非医嘱离院病案的关注。

• 单位
  公共卫生学院; 南华大学; 南华大学附属第一医院