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摘要
目的探讨术前肝功能Child-Pugh评分与白蛋白-胆红素(ALBI)评分对肝癌患者肝切除术后肝衰竭和预后的预测价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集2010年1月至2014年10月北京大学人民医院收治的的226例肝癌患者的临床资料。患者术前行相关检查,根据患者具体情况多学科团队讨论判断肝切除术的可行性及肝切除范围,行相应手术治疗。观察指标:(1)手术情况。(2)影响肝癌患者肝切除术后肝衰竭的因素分析。(3)肝功能Child-Pugh评分和ALBI评分预测肝切除术后肝衰竭的受试者工作特征(ROC)曲线分析。(4)随访和生存情况。(5)影响肝癌患者肝切除术后预后的因素分析。采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况。随访时间截至2016年8月。正态分布的计量资料采用±s表示,偏态分布的计量资料采用M(P25,P75)表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-rank检验进行生存分析。采用logistic回归模型进行肝切除术后肝衰竭影响因素分析;采用COX回归模型进行肝癌患者肝切除术后预后因素分析。采用ROC曲线分析肝功能Child-Pugh评分和ALBI评分的预测价值。结果 (1)手术情况:226例患者均成功完成手术,171例行小范围手术切除(<3个Couinaud肝段切除),55例行大范围手术切除(≥3个Couinaud肝段切除)。226例患者术中出血量为1～22 550 mL,中位术中出血量为800 mL。226例患者中,89例出现术后肝衰竭,其他并发症包括肺部感染9例、胆汁漏4例、消化道出血4例、切口感染3例、感染性休克1例,经过积极生命支持治疗及对症治疗,患者均顺利恢复出院。226例患者术后住院时间为2～49 d,中位术后住院时间为12 d。(2)影响肝癌患者肝切除术后肝衰竭的因素分析。单因素分析结果显示:性别、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值、血小板(PLT)、腹腔积液、术中出血量、肝功能Child-Pugh评分、肝功能ALBI评分是影响肝癌患者肝切除术后肝衰竭的相关因素[优势比(OR)=0.490,1.077,0.763,1.613,26.342,0.990,2.458,5.052,2.875,34.570,95%可信区间(CI):0.248～0.971,1.030～1.127,0.699～0.833,1.248～2.087,2.722～254.936,0.985～0.995,1.386～4.361,2.467～10.347,1.807～4.576,11.674～102.376,P<0.05]。多因素分析中为了避免共线性,肝功能Child-Pugh评分和ALBI评分采用不同logistic回归模型进行分析。肝功能ChildPugh评分logistic回归模型中剔除TBil、Alb、PT和腹腔积液,结果显示:PLT、术中出血量、肝功能ChildPugh评分是影响肝癌患者肝切除术后肝衰竭的独立因素(OR=0.991,4.462,2.412,95%CI:0.986～0.996,2.090～9.527,1.479～3.934,P<0.05)。肝功能ALBI评分logistic回归模型中剔除Alb和TBil,结果显示:PLT、术中出血量、肝功能ALBI评分是影响肝癌患者肝切除术后肝衰竭的独立因素(OR=0.990,4.867,42.947,95%CI:0.984～0.995,2.088～11.346,12.409～148.637,P<0.05)。(3)肝功能Child-Pugh评分和ALBI评分预测肝切除术后肝衰竭的ROC曲线分析:肝功能Child-Pugh评分和ALBI评分对应ROC曲线下面积分别为0.652(95%CI:0.577～0.727)和0.801(95%CI:0.741～0.861),两者比较,差异有统计学意义(Z=3.590,P<0.05)。肝功能ALBI评分预测肝切除术后肝衰竭的最佳临界值-2.58,灵敏度为68.5%,特异度为86.9%。进一步分析结果显示:排除大范围手术切除对肝切除术后肝衰竭的影响,肝功能ChildPugh评分和ALBI评分对应ROC曲线下面积分别为0.642(95%CI:0.554～0.731)和0.813(95%CI:0.744～0.882),两者比较,差异有统计学意义(Z=3.407,P<0.05)。(4)随访和生存情况:226例患者中,217例获得术后随访,随访时间为1.3～79.5个月,中位随访时间为29.5个月。随访期间,134例患者生存,92例死亡。(5)影响肝癌患者肝切除术后预后的因素分析。单因素分析结果显示:Alb、PLT、甲胎蛋白(AFP)、腹腔积液、肿瘤直径、手术切除范围、合并门静脉癌栓、合并脉管癌栓、肝功能Child-Pugh评分是影响肝癌患者预后的相关因素[风险比(HR)=0.954,1.003,2.958,1.698,1.155,1.785,2.326,3.001,1.324,95%CI:0.911～0.999,1.000～1.005,1.955～4.476,1.115～2.585,1.103～1.209,1.138～2.802,1.310～4.130,1.983～4.546,1.037～1.690,P<0.05]。多因素分析为了避免共线性,剔除Alb、腹腔积液,结果显示:AFP、肿瘤直径、合并脉管癌栓、肝功能Child-Pugh评分是影响肝癌患者预后的独立因素(HR=2.237,1.080,2.122,1.309,95%CI:1.439～3.476,1.028～1.134,1.362～3.305,1.010～1.697,P<0.05)。KaplanMeier曲线进一步分析结果显示:肝功能Child-Pugh A级和B级肝癌患者中位生存时间分别为30.6个月、25.2个月,两者生存情况比较,差异有统计学意义(χ2=4.491,P<0.05)。肝功能ALBI 1级和2级肝癌患者中位生存时间分别为29.6个月、31.0个月,两者生存情况比较,差异无统计学意义(χ2=0.539,P>0.05)。结论术前肝功能ALBI评分预测肝癌患者肝切除术后肝衰竭的价值优于肝功能Child-Pugh评分,但肝功能ALBI评分不是影响肝癌患者肝切除术后预后的独立因素。
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