全国临床安全用药监测网年度报告(2022年)

作者：张青霞; 白向荣; 王子民; 闫素英; 王育琴^*; 合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组; 中国药理学会药源性疾病学专业委员会; 药物不良反应杂志社

来源：药物不良反应杂志, 2023, 25(07).

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全国临床安全用药监测网2022年收到全国26个省级行政区315家医院的用药错误(ME)报告22 868例。上报ME的医院较2021年(275家)增长了14.55%, 报告ME例数较2021年(19 585例)增长了16.76%。22 868例ME报告中A级错误155例(0.68%), B级18 981例(83.00%), C级3 076例(13.45%), D级422例(1.85%), E级75例(0.33%), F级156例(0.68%), G级1例(<0.01%), H级2例(0.01%), I级0例。B～I级ME涉及的22 713例患者中男性12 668例(55.77%), 女性10 045例(44.23%);年龄1 d～102岁, 其中儿童(<18岁)2 453例(10.80%), 青中年人(≥18～<60岁)11 374例(50.08%), 老年人(≥60岁)8 886例(39.12%)。导致患者伤害的严重ME(E～I级)涉及234例患者, 男性134例(57.27%), 女性100例(42.73%);年龄4 d～94岁, 其中儿童37例(15.81%), 青中年人83例(35.47%), 老年人114例(48.72%), 主要发生在给药环节[74.36%(174/234)]。155例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。22 713例B～I级ME中, 引发错误人员为医师者17 102例(75.30%), 药师4 072例(17.93%), 护士764例(3.36%), 患者/家属461例(2.03%), 其他人员314例(1.38%);医师引发ME占比已连续4年逐渐升高, 但严重ME的引发人员主要为患者/家属[61.97%(145/234)]。发生场所在门诊者9 238例(40.67%)、病房7 183例(31.63%)、药房4 620例(20.34%)、静脉配置中心1 063例(4.68%)、护士站213例(0.94%)、患者家中321例(1.41%)、社区卫生站6例(0.03%)、其他69例(0.30%);234例严重ME中129例(55.13%)发生场所是患者家中, 发生在患者家中的ME和严重ME占比均已连续4年升高。错误内容居前3位者分别是品种(4 285例次, 18.40%)、用量(4 115例次, 17.67%)和给药频次(2 808例次, 12.06%)。错误发现人员居前3位者分别是药师(17 575例次, 74.74%)、患者/家属(2 654例次, 11.29%)和医师(1 752例次7.45%)。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺(8 665例次, 31.94%)、疲劳(4 249例次, 15.66%)和培训不足(3 502例次, 12.91%)。

• 单位
  首都医科大学宣武医院