外科住院医师病历书写中诊断缺陷的分析

作者：倪俊

来源：中国病案, 2019, 20(02): 17-19.

• 住院医师
• 病案缺陷
• 诊断

目的探讨外科住院医师病历书写中诊断缺陷原因及对策,以提高外科住院医师病历书写水平和诊断能力。方法抽查某院2015年1月至2015年10月100份外科病案,评阅病案,查找病案中的诊断缺陷,分析原因并提出对策。结果出现诊断缺陷354个。主要的缺陷有病例特点未归纳(21.47%)、诊断依据未归纳或不充分(18.93%)、未验证诊断(13.84%)、诊断病名不规范(11.30%)、未补充诊断(9.32%)。结论缺陷原因有不重视外科病历的书写、缺乏扎实的医学理论知识、缺少诊断思维能力的培训。通过加强理论学习、认真书写病历、规范查房讨论和重视病案监管等措施有助于减少外科住院医师的病历书写中的诊断缺陷。