从质量控制(QC)角度出发,通过对设备的技术和管理两方面的调查,以及对调查结果的故障树分析,分别得出了导致事件的直接原因和根本原因,最后制定了相应的改进措施。通过QC活动,提高了秦山核电厂SBO轴封注水系统的设备可靠性,降低了SBO轴封注水系统故障次数,对今后相关设备的故障排查工作具有借鉴意义。