分析我院2019-2020年用药错误发生的原因并提出改进措施

作者：旦增白姆; 泽碧^*; 格桑嘎瓦; 旦增拉吉

来源：西藏医药, 2022, 43(04): 5-7.

• 用药错误
• 原因分析
• 改进措施

目的 分析我院用药错误(Medication error,ME)发生原因并提出改进措施。方法 回顾性分析我院2019年1月～2020年12月上报的用药错误报告55例患者。分别为ME的级别、内容、引发因素、引发人员和发现人员,进行归纳总结。结果 ME级别:A级1.82%(1例)、B级72.73%(40例)、C级21.82%(12例)、D级3.64%(2例),无E-I级的报告;ME内容:品种错误43.64%(24例)、用量错误18.18%(10例)、数量错误16.36%(9例)、规格错误7.27%(4例)、剂型错误、给药途径错误;ME引发因素:技术不熟练22.58%(14例次)、药名相似20.97%(13例次)、货位相邻占12.90%(8例次),其余依次为疲劳7例、知识欠缺5例、外观相似4例、抄方错误3例、拼音相似、设备故障及培训不足各2例,缩写和其他因素各占1例;引发ME人员:药师61.11%(33例),医师38.89%(21例);发现ME人员:药师64.81%(35例),医师29.63%(16例),护士3.70%(2例),患者或家属1.85%(1例)。结论 上报数量与国内其他同等级医院相比稍低,需进一步提高医务人员安全用药意识,鼓励所有医务人员主动参与到用用药安全中。

• 单位
  西藏自治区人民医院