全国临床安全用药监测网2020年质子泵抑制剂用药错误报告分析

作者：邱雨婕; 王育琴; 张青霞^*

来源：药物不良反应杂志, 2022, 24(09): 454-461.

• 质子泵抑制剂
• 用药错误
• 安全管理

目的分析质子泵抑制剂(PPI)用药错误(ME)发生情况和影响因素, 为临床规范使用PPI提供参考。方法收集全国临床安全用药监测网(监测网)2020年1月1日至12月31日收到的PPI相关ME报告, 对ME涉及药品与分级、错误内容、引发和发现错误人员、引发因素进行分析。结果 2020年监测网共收到我国21个省级行政区97家医院上报的593例PPI相关ME报告。593例患者中, 男性358例(60.4%), 女性235例(39.6%);年龄1～99岁, 平均53.7岁;B级ME 418例(70.5%), C级167例(28.2%), D级7例(1.2%), E级1例(0.2%);涉及6种PPI共649例次, 其中奥美拉唑177例次(27.2%), 雷贝拉唑143例次(22.0%), 艾司奥美拉唑135例次(20.8%), 泮托拉唑123例次(19.0%), 兰索拉唑66例次(10.2%), 艾普拉唑5例次(0.8%)。593例患者中, PPI用药指征为预防应激性黏膜损伤者303例(51.1%), 胃食管反流病91例(15.3%), 消化性溃疡64例(10.8%), 上消化道出血25例(4.2%), 幽门螺杆菌感染6例(1.0%), 非甾体抗炎药相关性溃疡6例(1.0%);无适应证者103例(17.4%);5例(0.8%)患者同时存在2种适应证。593例ME报告涉及错误内容609例次, 居前3位者依次为适应证错误(16.9%、103例次)、品种错误(16.3%、99例次)和给药频次错误(14.0%、85/609)。593例ME中, 引发人员为医师、药师、护士、患者/家属和其他者分别占75.1%(445例)、20.7%(123例)、2.5%(15例)、0.7%(4例)和1.0%(6例)。593例ME中418例(70.5%)错误被及时发现并被拦截, 发现错误的人员中药师占87.6%(366例), 护士占8.1%(34例), 患者/家属占4.3%(18例)。引发错误的因素共659例次, 主要为知识欠缺/培训不足、疲劳、看似听似药品, 分别占50.8%(335例次)、18.4%(121例次)和9.1%(60例次)。结论 PPI相关ME的错误内容以适应证、品种和给药频次错误为主, 主要引发人员为医师, 多由药师发现并拦截。知识欠缺/培训不足是引发错误的主要因素。

• 单位
  首都医科大学宣武医院