目的探讨护理专案改善对降低高压蒸汽灭菌后湿包发生率的作用。方法成立专案小组,对湿包发生的原因进行分析,找出主要原因,根据主要原因制订对策并实施。实施6个月后进行效果评价。结果实施护理专案改善后,湿包发生率由0.42‰降低至0.06‰,改善前后值差异有统计学意义(P=0.002)。结论护理专案改善方法用于高压蒸汽灭菌后湿包的控制,可有效降低湿包发生率,提高消毒供应室质量目标管理。