1例用药错误事件的分析与改进

作者：顾英; 房夏玲^*; 陈宁; 赵小燕; 贺丽霞; 郑雪梅

来源：中国卫生质量管理, 2022, 29(01): 69-73.

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.01.18

• 患者安全
• RCA2
• 用药错误
• 不良事件

采用根本原因分析及行动法对1例儿科用药错误事件进行分析,确定根本原因,从人员、环境、制度等方面提出针对性改进措施。采取措施后,类似不良事件未再发生。建议医疗机构加强关键环节的有效沟通,鼓励患者参与医疗安全管理,营造病区安静环境,严格执行查对制度,正确识别患者身份,优化护理人力资源配置,以保证患者用药安全。

• 单位
  西安交通大学第一附属医院