护理病历完整性查检工具的设计与应用

作者：王华芬; 郑亚萍; 黄鑫; 汪四花

来源：中国护理管理, 2015, 15(10): 1234-1236.

DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2015.10.022

• 医院评审
• 标准
• 护理病历
• 完整性
• 查检工具

目的 :设计和应用护理病历完整性查检工具,以提高护理病历质量和管理实效。方法 :根据JCI医院评审标准的患者评估及病历质量测量要素以及稽查方法,结合临床工作的实践经验,设计了护理病历完整性查检工具。其查检项目包括护理初始评估和再评估、健康教育评估、护理计划4个一级指标以及24个二级指标;每月由护理病历质控专家抽取每个护理单元5%10%的运行病历,查检结果采用"是、否、不适用"三个层级进行评判。结果 :应用护理病历完整性查检工具后,护理病历总体完整率提升了2.77%,与应用前比较差异有统计学意义(P<0.05);护理再评估、健康教育评估、护理计划记录完整率分别提高3.59%、2.25%、9.12%,与应用前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。二级指标的约束评估、特殊检查/治疗、护理诊断、诊断相关因素、护理目标达成时间的记录完整率分别提高了15.83%、17.04%、22.25%、16.05%、8.42%,与应用前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。通过对护理病历完整性查检工具使用的评价显示,对一级指标项目内容设计满意度分别为96.0%、92.0%、90.0%、90.0%;对"是、否、不适用"评价方式的认可度为90.0%;认为其能提高护理病历完整性作用的占92.0%;查检单份病历平均耗时缩短了49.4%。结论 :应用护理病历完整性查检工具进行护理病历完整性稽查,简便高效,能提高护理病历质量,从而提升临床护士整体照护能力。

• 单位
  浙江大学医学院附属第二医院