某院549例住院患者医疗安全不良事件分析

作者：马永东; 李改琴; 张楠

来源：兵团医学, 2021, 19(01): 57-59.

• 医疗不良事件
• 管理
• 持续改进

目的:分析住院患者医疗安全不良事件发生的规律及原因,以期找到医疗不良事件有效的预防措施,探讨医疗不良事件管理的改进方法。方法:采用回顾性分析方法对某三甲医院2019年1月-12月医务人员通过HIS系统中不良事件上报系统主动上报的549例住院患者不良事件进行收集、分析和描述。结果:在医务人员主动上报的549例不良事件中,隐患事件(71.95%)占比最高,依次是未造成后果事件(24.59%),不良后果事件(3.27%),警告事件(0.18%);不良事件发生的两个时间段的高峰分别是8:00-13:30(56.33%)和19:00以后(21.56%);除药品不良反应(37.16%)外,发生医疗沟通事件(18.58%)的频率最高,主要表现在患者对治疗的期望值较高、对诊疗方案有异议等相关因素。结论:从医疗不良事件的程度上分析,隐患事件在不良事件中的比例最高,损害程度越高的不良事件发生率越低。从医疗不良事件发生的时间看,每天上午及下午下班后发生率较高。从不良事件原因分析看,药品相关不良事件发生率最高,医疗沟通事件次之。讨论:1.医疗不良事件的管理是提高医疗质量的重要方法。通过不良事件上报系统的优化,可以提高不良事件的上报率和准确性,在信息化系统增加职能部门的审核功能,相关职能部门对上报的不良事件可以及时干预,大大降低了不良事件造成的伤害和影响。2.鼓励医院全员参与不良事件上报,采取无惩罚上报措施,增加了不良事件的上报率,降低了漏报率。3.通过事件分布和事件类型分布,建立高风险时间段,通过适当调配人员进行高峰时段的工作支持,可以有效减少医疗不良事件的发生。

• 单位
  新疆生产建设兵团医院